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Preservar as regras do sistema privado de saúde é fundamental para a sua subsistência

14/09/2015
Por: Pablo Dietrich, advogado da Krieger Advogados Associados
No Brasil, o sistema de saúde é resultado da união do setor público com o privado, cada qual com regras rígidas sobre o acesso ao direito à saúde. No entanto, os sistemas de saúde vêm sendo equivocadamente tratados de forma idêntica. É certo que o acesso aos direitos deve ser possibilitado a todos, porém existem condições e restrições para isso.

Assim, não é correto utilizar argumentos que elevem o direito ao acesso à saúde privada ao grau absoluto.Isso porque o equilíbrio financeiro da operadora de plano de saúde deve ser preservado, visando a adequada prestação dos serviços assistenciais. 

O contrato de assistência privada à saúde acarreta ao contratado, mediante o recebimento de um prêmio, a obrigação de pagar ao beneficiário uma determinada indenização (medicamento, tratamento ou exame), prevista contratualmente, na hipótese de o risco tornar-se sinistro. 

Portanto, o plano de saúde é poupança coletiva proporcional ao risco a que se encontrem sujeitos os seus beneficiários, de modo que o rol de cobertura assistencial está ligado ao equilíbrio do contrato. 

Mediante estatísticas e cálculos atuariais, são previstos o número de sinistros que poderão ocorrer e os gastos que terão de ser feitos, do que resulta a mensalidade proporcional aos riscos e, obviamente, a cobertura contratual limitada. 

Essa limitação, mesmo numa relação de consumo, não viola as disposições de proteção do consumidor, tais como equilíbrio e boa-fé objetiva, dever de informar, conservação do contrato, equivalência e transparência.

A despeito disso, constata-se o crescimento do número de ações judicias com base em negativas contratuais das operadoras, exatamente porque o senso comum revela que o beneficiário tem direito à cobertura integral. Contudo, essa conclusão viola o equilíbrio do contrato. A mensalidade – assim como rol de cobertura – é formada mediante cálculos atuariais, que não levam em conta a prestação de serviços assistenciais além do que foi contratado. 

As consequências da violação do contrato e do sistema em que se insere são claramente vistas atualmente: operadoras e planos estão sendo extintos, os reajustes estão aumento de porcentagem, o valor inicial dos planos de saúde está cada vez mais alto e as rescisões por inadimplência crescem significativamente.

Diante dessa constatação, surge a necessidade de mudar o estado de coisas, com o objetivo positivo de preservar o contrato de plano de saúde e o sistema em que se insere, visto que ambos exercem função social como instrumentos para o acesso à saúde de qualidade.